2020/6/11 15:54:56
內蒙古自治區企業重點實驗室
申 請 書
實驗室名稱：
申報領域：
依托單位：
主管部門：
通訊地址：
郵政編碼：
聯 系 人：
聯系電話：
手 機：
傳 真：
電子郵件：
填報時間：
內蒙古自治區科學技術廳
二○一六年制
填 表 說 明
1. 企業重點實驗室的名稱為“內蒙古自治區+學科或領域+企業重點實驗室”。
2. “依托單位”指實驗室所在一級法人企業。
3. “主管部門”指依托單位的行政（行業）主管部門或地方科技管理部門。
4. 申請單位應如實、詳細填寫有關內容。
5. 請認真填寫附件材料，無附件材料恕不受理。
6. 本申請書一式六份（附電子版），加蓋公章報送內蒙古自治區科學技術廳基礎研究處。
一、實驗室信息簡表
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實驗室名稱 |
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組建日期 |
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實驗室主任 |
姓名 |
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出生日期 |
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職稱 |
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職務 |
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專業專長 |
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最后 學位 |
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辦公電話 |
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移動電話 |
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傳真 |
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電子郵件 |
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承擔課題情況（萬元） |
年度 |
國家級項目 |
自治區級項目 |
橫向合作 |
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國家自然科學基金 |
其他項目 |
自治區自然科學基金 |
其他項目 |
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數量 |
經 費 |
數量 |
經 費 |
數 量 |
經 費 |
數 量 |
經 費 |
數量 |
經 費 |
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2013年 |
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2014年 |
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2015年 |
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合計 |
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近三年研究成果 |
獲獎（項） |
國家級 |
省部級 |
其它 |
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特等 |
一等 |
二等 |
一等 |
二等 |
三等 |
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發明專利 申請（項） |
國內 |
國外 |
發明專利授權（項） |
國內 |
國外 |
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技術標準（項） |
國際 |
國家 |
行業 |
地方 |
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研究論文（篇） |
國外 |
國內 |
SCI/EI/ISTP收錄 |
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研究隊伍 |
職稱 |
全職在編人員（人） |
客座人員（人年） |
總計 |
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研究人員 |
技術人員 |
管理人員 |
小計 |
國內 |
國外 |
小計 |
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高級 |
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中級 |
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初級 |
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其它 |
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合計 |
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經費投入 |
行業主管部門（萬元） |
依托單位（萬元） |
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2013年 |
2014年 |
2015年 |
2013年 |
2014年 |
2015年 |
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基本條件 |
實驗室儀器設備總值（萬元） |
科研用房面積（平方米） |
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內部管理規章制度 |
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二、依托單位信息簡表
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依托單位名稱 |
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通訊地址 |
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郵編 |
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法人代表 |
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電話 |
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傳真 |
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職工總數（人） |
碩士以上學歷科技人員（人） |
專職研發科技人員（人） |
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經濟類型 |
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（國有企業、集體企業、私營企業、股份有限公司、聯營企業、股份合作企業、有限責任公司、其他企業） |
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企業信用等級 |
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研發機構 |
人數 |
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建立時間 |
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年度 |
研究開發經費 （萬元） |
研究開發經費占當年總銷售額的比例（%） |
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2013 |
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2014 |
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2015 |
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企業上年財務狀況 |
工業總產值（萬元） |
銷售收入（萬元） |
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交稅總額（萬元） |
稅后利潤（萬元） |
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資產總額（萬元） |
固定資產（萬元） |
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企業經營范圍、主導產品及主導產品銷售收入占企業銷售總收入的比例：
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三、建設實驗室的目的、意義（包括實驗室建成后對地方經濟社會發展和科技進步的作用；對依托單位的作用、貢獻；在本行業中所處的地位等）
四、國內外該領域最新進展，發展趨勢、應用前景
五、實驗室研究方向和主要研究內容
六、實驗室現有研究工作的基礎、水平（國內外影響和地位；近3年承擔的重大科研任務和取得的代表性科研成果；獲得的發明專利授權情況；在國內外有影響的核心期刊發表論文和出版學術專著情況；在推動地方科技進步和當地經濟、社會發展方面的貢獻）
七、科研隊伍狀況（隊伍規模和結構的總體情況、現任實驗室主任、學術帶頭人及骨干成員簡介及其代表性成果，高水平人才的培養和引進，研究生培養情況）
八、已具備的科研條件（科研用房、儀器設備、配套設施）
九、實驗室發展規劃和預期目標（從未來五年實驗室研究內容、科研條件建設、人才隊伍、開放合作與運行管理等方面闡述）
十、實驗室依托單位意見（包括建設經費和運行費支持額度等，本內容最后請落款依托單位全稱、加蓋公章并注明時間）
十一、行業（科技）主管部門意見（包括建設經費和運行費支持額度等，本內容最后請落款審批單位全稱、加蓋公章并注明時間）
附件1．實驗室現有固定人員名單（列出姓名、性別、出生年月、職稱、研究方向或專業等主要信息，研究、技術和管理人員分別排列）
附件2．實驗室現有主要儀器設備清單
附件3．實驗室儀器設備購置（研制）計劃清單
附件4．實驗室承擔的重要科研項目清單
附件5．實驗室重要獲獎清單（附證書復印件）
附件6．實驗室重要學術專著、論文、專利等科研成果復印件
附件7．實驗室現有管理規章制度
