2020/6/11 15:43:11
內蒙古中蒙藥材種植科技
示范基地申請表
基地名稱： （公章）
品種名稱：
申報單位：
申報時間： 年 月 日
內蒙古自治區科學技術廳制
編寫說明
1、本申報書由申報單位組織編寫，上報內蒙古自治區科學技術廳。
2、藥材種植示范基地建設應基本符合《內蒙古中蒙藥材種植科技示范基地管理辦法》的要求，定位準確，指標明確、可考核；
3、本申請書填寫應內容準確完整，A4紙雙面打印，一式兩份，附電子版。
4、申請中蒙藥材種植示范企業，應填寫詳細的種植（養殖）地點，地址詳細到村，如有多處種植地點，應一一詳細列出。
5、企業營業執照、生產許可證及其他資質證明文件；與藥材基地認證相關的其他證明材料或文件等。
一、基本信息
|
企業名稱 |
|
||||||||
|
注冊地址 |
|
郵政編碼 |
|
||||||
|
企業類型 |
|
中蒙藥及相關 產業規模 |
|
||||||
|
中蒙藥及相關產業占比例 |
|
主要中蒙藥產品 |
|
||||||
|
研發經費占其銷售收入比例 |
|
是否有專門的研發部門或機構 |
|
||||||
|
自主知識產權 情況 |
|
環境保護措施 |
|
||||||
|
藥材基地規模和種植養殖地點 |
|
||||||||
|
成立時間 |
|
職工人數 |
|
技術人員 比 例 |
|
||||
|
法定代表人 |
|
職 務 |
|
職 稱 |
|
||||
|
企業負責人 |
|
職 務 |
|
職 稱 |
|
||||
|
質量負責人 |
|
職 務 |
|
職 稱 |
|
||||
|
聯 系 人 |
|
電 話 |
|
||||||
|
傳 真 |
|
|
|
||||||
|
項目總投資 (萬元) |
|
申請經費 (萬元) |
|
||||||
|
企業生產 經營現狀 |
以上各項內容填寫空間不夠，可另加附頁
|
||||||||
二、基地概述
|
|
三、藥材的道地性（藥用歷史與文化、傳統公認、品質、應用效果、特定區域、種植歷史）
|
|
四、組織和管理（組織機構、管理工作、常規技術能力）
|
|
五、生產規范（基地選擇與布局、基地環境質量、基地生產規模、品種鑒定、生產質量管理與關鍵技術控制、采收與初加工、包裝與儲藏運輸）
|
|
六、藥材的優質性（產量、商品規格、品質、質量檢測報告）
|
|
七、基地的示范性（社會效益、經濟效益、生態效益）
|
|
八、創新性
|
|
九、有關附件
1．企業營業執照、生產許可證及其他資質證明文件；
2．與藥材基地認證相關的其他證明材料或文件等；
3.《中蒙藥材種植科技示范基地發展規劃》與實施方案
|
|
十、申報單位、地方主管部門意見
|
申報單位意見：
單位（蓋章） 年 月 日 |
|
地方主管部門意見:
主管部門（蓋章） 年 月 日 |
